肌酸激酶同工酶

陈兴明，战略支援部队特色医学中心（原306医院），检验科

医研部医学科普中心 编辑

胸痛患者或明确心肌有疾病的患者就诊时，医生一般都检测"心肌酶"五项。心肌酶是传统的检测项目，目前被诊断效能更高的肌红蛋白、肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶质量（即心肌标志物三项）。这些项目都是诊断或疗效监测的手段。之所以需要几项联合检测，是因为不同项目的敏感性和特异性不同，联合检测可以互为补助，提高诊断效率，也由于胸痛发生或溶栓治疗后不同时间各个项目变化规律不同，可以提高诊断的准确性，或判断溶栓的疗效并指导进一步治疗。

各检测项目在心肌梗死过程出现的时候、峰值时间和持续时间

这么多项目，说来话长。今天单讲讲相对于传统的肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，简称CKMB）的酶活性测定，其质量测定有什么优势？

1. 什么是肌酸激酶同工酶？

首先要知道什么是肌酸激酶。肌酸激酶（Creatine Kinase，CK），也称为肌酸磷酸激酶。肌酸激酶主要存在于细胞质和线粒体中，是一个与细胞内能量运转、肌肉收缩、ATP再生有直接关系的重要调节酶。肌酸激酶以骨骼肌、心肌、平滑肌含量为多，其次是脑组织，胃肠道、肺和肾内含量较少。肌酸激酶活性测定可以用于骨骼肌疾病及心肌疾病的诊断，它可以用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。CK升高的程度与梗死的面积成正比。

CK是由M和B两个亚基组成的二聚体，有三种同工酶即CKMM、CKMB、CKBB。不同肌肉内同工酶的比例不同，KBB主要存在于脑组织、胃肠道及子宫平滑肌中，CK-MB主要存在于心肌组织中，CK-MM主要存在于骨骼肌组织中。脑组织中几乎全为CK-BB，而在正常血清几乎无CK-BB或极微量；CK-MB占心肌总CK的15％~25％。

由此可见，肌酸激酶同工酶是肌酸激酶的同工酶之一。CK-MB主要分布于心肌细胞中，在心肌损伤后3~4小时上升，24小时达到最高点，3天内可恢复正常。CK-MB是当今最广泛的心肌损伤标志物之一，其临床应用主要包括：

2. 诊断心肌损伤及评价溶栓治疗效果

由急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识组发布的《急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识》中指出：CK-MB对判断心肌坏死也有较高的特异性，如果没有条件检测cTn，采用CK-MB作为最佳替换指标。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14小时以内），也就是说，它可作为溶栓治疗是否成功的指标。

3. 诊断再发心梗

《急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识》中指出：由于检测窗口期相对较短，CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。另外，由中华医学会心血管病学分会发布的《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》中也指出：与cTn比较，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，因此对判断心肌损伤的时间和诊断早期再梗死，可提供补充价值。

4. ACS的风险分层及预后判断

《急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识》中指出：如检测到CK-MB升高则预示着心肌坏死，是ACS患者评估中的重要预后指标。尤其是NSTE-ACS患者，入院后CK-MB浓度与30天病死率呈正相关性，CK-MB浓度低于参考范围上限者30天病死率为1.8%，浓度为参考范围上限1~2倍者为3.3%，而浓度大于参考范围上限10倍者为8.3%。

综上可以看出，CKMB在心肌疾病中，尤其是心肌梗死的诊断、治疗过程中有着举足轻重，甚至不可替代的作用。

5. 肌酸激酶同工酶的测定方法

既然这么重要 ，其检测也是备受关注，传统方法是应用免疫抑制法测定酶活性。活性是血清中酶的最基本最重要的测定指标，一般都采用酶活性来体现血清中酶的"量"。但免疫抑制法测定CK-MB有自身的缺点，比如出现CK-MB高于CK的情况。由于方法学的改进，CK-MB质量法被研发出来，由于其含量甚微，化学发光法仪器的普通，CK-MB质量法测定已在各大医院开展。目前，CK-MB质量检测进一步发展，已有公司开发出直接上生化仪进行检测，各得到进一步普及，为准确测定打下了基础。

(1) 酶活性测定

这是CKMB测定的传统方法，其单位为U/L。其原理是建立在忽略CK-BB的基础上，用抗CKM的抗体将M亚基安全抑制，使CK-MM会失去活性，这样测出的活性实际就是CK-MB的一半，所以CK-MB的活性应该为测定活性2倍。测定CKB的活性，结果乘以2，得到的就是CK-MB的活性结果。CKMB活性= CKB活性*2。

由于过程中抑制了CKMM的活性，因此称之为免疫抑制法。理论上，CK-MB的活性是不可能大于CK活性的。但临床工作中，时常会出现CK-MB＞CK的结果，正是由检测方法造成的。在人体中正常情况下CK-BB很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略CK-BB的基础上，但如果存在CK-BB就会使结果偏高，即测定的CK-MB活性= CK-MB＋2CK-BB。如CK-BB＞CK-MM，由于结果要乘2会出现CK-MB＞CK。另外，如果CKM量大，试剂无法完全抑制时，也会出现此现象。

当然，出现CK-MB＞CK的情况，都是由病理原因引起的。常见的病理原因主要有四个方面：

一是血清中CKBB增高：①CKBB是CK中唯一随年龄变化的CK亚型，且在1周岁以内的幼儿中水平最高。对于儿童来说，其B亚基在总CK中的比例较成人高（表现为MB亚型或BB亚型）。②人的脑组织中含有大量的CKBB，如发生颅脑损伤，血清中会含有大量的CKBB同工酶，可能导致CKMB＞CK。这种情况尤其多见于新生儿窒息。

二是病毒感染的影响：当CK过高时，无法完全抑制M亚基，会出现CKMB大于CK的情况。在小儿轮状病毒感染时，大概有10%会出现CK偏高。

三是巨CK分子影响：恶性肿瘤尤其消化道肿瘤、肝硬化等疾病时血清中会出现巨CK分子，它是CKBB与免疫球蛋白的复合物，有IgG亦有IgA，在正常血清中巨CK仅占0.8%~1.6%。据文献报道，巨CK分子多发于血型为B型、O型的消化道肿瘤患者。

四是线粒体CK（CK-MT）影响：这是一种异常CK分子，结合在肌肉、脑、肝内的线粒体表面，可能是线粒体膜的碎片。当组织极度损伤，线粒体和细胞壁极度破坏，可在血清中检出。

由于巨CK和不典型的CK-MT均不能被M抗体所抑制，故当它们出现时，会导致CK-MB高于CK总活力的假性升高。

(2) 质量测定

鉴于上述免疫抑制法测定方法的局限性，多年前就出现了CK-MB质量测定，其单位为ng/ml，其原理是运用单克隆抗体直接识别CK-MB分子，由于其抗体的高特异性不受CK-BB、巨CK等干扰，克服了酶法检测的缺点。在诊断敏感性和特异性方面都优于传统酶法。有文献报道称，其对微小心肌梗死的诊断价值明显优于传统的活性检测。

CK-MB质量检测法，一般都在化学发光平台上检测，需要发光仪器，成本高，检测时间长。近来有厂家推出生化平台测定，性能指标基本上能满足临床需要。由于生化仪使用普遍，加之成本低，检测时间短，对推广质量法检测CK-MB起到了良好的推动作用。

总之，对于肌酸激酶检测，质量法优于酶活性法，无论是临床医生还是患者，必须要有充分的认识。